Acute kidney injury complicating bee stings - a review

ABSTRACT Bee stings can cause severe reactions and have caused many victims in the last years. Allergic reactions can be triggered by a single sting and the greater the number of stings, the worse the prognosis. The poisoning effects can be systemic and can eventually cause death. The poison components are melitin, apamin, peptide 401, phospholipase A2, hyaluronidase, histamine, dopamine, and norepinephrine, with melitin being the main lethal component. Acute kidney injury (AKI) can be observed in patients suffering from bee stings and this is due to multiple factors, such as intravascular hemolysis, rhabdomyolysis, hypotension and direct toxicity of the venom components to the renal tubules. Arterial hypotension plays an important role in this type of AKI, leading to ischemic renal lesion. The most commonly identified biopsy finding in these cases is acute tubular necrosis, which can occur due to both, ischemic injury and the nephrotoxicity of venom components. Hemolysis and rhabdomyolysis reported in many cases in the literature, were demonstrated by elevated serum levels of indirect bilirubin and creatine kinase. The severity of AKI seems to be associated with the number of stings, since creatinine levels were higher, in most cases, when there were more than 1,000 stings. The aim of this study is to present an updated review of AKI associated with bee stings, including the currently advised clinical approach.

Hemostatic disorders induced by skin contact with Lonomia obliqua (Lepidoptera, Saturniidae) caterpillars

ABSTRACT Patients envenomed by Lonomia sp caterpillars initially experience a mild burning pain, headache, nausea, vomiting, and skin and mucosal hemorrhages. Some patients can rapidly progress to a severe coagulopathy that presents as visceral or intracerebral hemorrhaging. We studied the hemostatic alterations that occurred in 14 patients who were envenomed by Lonomia obliqua in Southern Brazil and presented at the Hospital São Vicente de Paulo (Passo Fundo, RS), Brazil during the summers of 1993 and 1994 when Lonomia antivenom was not yet available for treatment. The patients were classified into to 4 clinical groups: 0 (two patients), I (eight patients), II (two patients), and III (two patients). The patients were admitted to the hospital between 4 hours and five days after contact with the caterpillars. In this study, the coagulation parameters of the patients were followed up for up to 172 hours after the accidents. The patients received no treatment with the exceptions of two patients who received blood transfusions and antifibrinolytic treatment. The observed abnormalities related to blood coagulation and fibrinolytic factors were similar regardless of the severity of the bleeding symptoms. These findings suggest that alterations in hemostatic parameters without thrombocytopenia are not predictors of the seriousness of such accidents. Thus, consumptive disorder and reactive fibrinolysis are not proportional to mild coagulopathy. Furthermore, these patients recovered. The hemostatic parameters of most of the patients normalized between 96 and 120 h after the accident.

Acute tubulointerstitial nephritis with severe renal impairment associated with multisystem IgG4-related disease / Nefrite túbulo-intersticial aguda com insuficiência renal grave associada à doença multissistêmica por IgG4

Abstract The IgG4-related disease has a wide clinical spectrum where multiple organs can be affected, and the diagnosis depends on typical histopathological findings and an elevated IgG4 expression in plasma cells in the affected tissue. We describe the clinical presentation and evolution of a patient with acute tubulointerstitial nephritis, severe kidney failure and systemic manifestations such as lymphadenomegaly and chronic pancreatitis. The diagnosis was confirmed by the clinical picture and kidney and lymph node histopathology, in which immunohistochemistry of the lymphoid tissue showed policlonality and increased expression of IgG4, with a IgG4/total IgG ratio > 80%. The patient was treated with prednisone at a dose of 60 mg/day, followed by mycophenolate mofetil, and showed clinical and renal function improvement at 6 months of follow-up. The high index of suspicion of IgG4-related disease with multisystem involvement and the early treatment of this condition are essential to improve the prognosis of affected patients.

Resumo A doença relacionada à IgG4 tem um espectro clínico amplo em que múltiplos órgãos podem ser afetados, e o diagnóstico depende de achados histopatológicos típicos e elevada expressão de IgG4 em plasmócitos no tecido afetado. Descrevemos o quadro clínico e a evolução de um paciente com nefrite túbulo-intersticial aguda, insuficiência renal grave e manifestações sistêmicas como linfoadenomegalias e pancreatite crônica. O diagnóstico foi confirmado pelas características clínicas e pela histopatologia renal e de linfonodo, na qual a imunohistoquímica mostrou tecido linfoide com policlonalidade e expressão aumentada de IgG4, com uma relação IgG4/IgG total > 80%. O paciente foi tratado com prednisona na dose de 60 mg/dia, seguido de micofenolato mofetil, e apresentou melhora clínica e da função renal depois de 6 meses de tratamento. O alto índice de suspeição da doença relacionada ao IgG4 com comprometimento multissistêmico e o tratamento precoce desta condição são primordiais para a melhora do prognóstico destes pacientes.

Leprosy nephroptthy: a review of clinical and histopathological features / Nefropatia da hanseníase: revisão dos aspectos clínicos e histopatológicos

Leprosy is a chronic disease caused by Mycobacterium leprae, highly incapacitating, and with systemic involvement in some cases. Renal involvement has been reported in all forms of the disease, and it is more frequent in multibacillary forms. The clinical presentation is variable and is determined by the host immunologic system reaction to the bacilli. During the course of the disease there are the so called reactional states, in which the immune system reacts against the bacilli, exacerbating the clinical manifestations. Different renal lesions have been described in leprosy, including acute and chronic glomerulonephritis, interstitial nephritis, secondary amyloidosis and pyelonephritis. The exact mechanism that leads to glomerulonephritis in leprosy is not completely understood. Leprosy treatment includes rifampicin, dapsone and clofazimine. Prednisone and non-steroidal anti-inflammatory drugs may be used to control acute immunological episodes.

A hanseníase é doença crônica causada pelo Mycobacterium leprae, altamente incapacitante e com envolvimento sistêmico em alguns casos. O envolvimento renal tem sido relatado em todas as formas da doença, sendo mais frequente nas formas multibacilares. A apresentação clínica é variável e determinada pela reação do sistema imunológico do hospedeiro ao bacilo. Durante o curso da doença podem ocorrer os chamados estados reacionais, nos quais o sistema imune reage contra o bacilo, exacerbando as manifestações clínicas. Diferentes lesões renais tem sido descritas na hanseníase, incluindo glomerulonefrites, nefrite intersticial, amiloidose secundária e pielonefrite. O mecanismo exato que leva à glomerulonefrite na hanseníase ainda não está completamente esclarecido. O tratamento da hanseníase inclui o uso de rifampicina, dapsona e clofazimina. Prednisona e antiinflamatórios não-hormonais podem ser usados no controle dos episódios imunológicos agudos.

Kidney involvement in leishmaniasis ? a review

Leishmaniasis is an infectious disease caused by protozoa of the genus Leishmania transmitted by insects of the genus Lutzomyia sp. or Phlebotomus sp. The main syndromes are cutaneous leishmaniasis, mucocutaneous leishmaniasis, visceral leishmaniasis (kala-azar) and post-kala-azar dermal leishmaniasis. This article reviews kidney involvement in cutaneous and visceral leishmaniasis, highlighting the aspects of their pathophysiology, clinical manifestations, histopathological findings, outcome and treatment.

Aspectos nutricionais e epidemiológicos de pacientes com doença renal crônica submetidos a tratamento hemodialítico no Brasil, 2010 / Nutritional and epidemiological aspects of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis from Brazil, 2010

INTRODUÇÃO: O Comitê de Nutrição da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) realizou, em 2010, o primeiro Censo Brasileiro de Nutrição em pacientes em Hemodiálise. Dados multicêntricos contribuem para o desenvolvimento de condutas clínicas e intervenção nutricional. OBJETIVO: Descrever aspectos nutricionais e epidemiológicos de pacientes em hemodiálise. MÉTODO: Estudo transversal em 36 clínicas de diálise, 2.622 participantes selecionados aleatoriamente. Foram coletados: registros sociodemográficos, clínicos, bioquímicos e antropométricos. RESULTADOS: Dos pacientes, 60,45% era da região Sudeste, 13,53% Nordeste, 12,81% Sul, 10,33% Centro-Oeste e 2,86% Norte. Cerca de 58% eram homens e 63,1% tinham menos de 60 anos. Casados ou em união estável, 58,5% deles. Aproximadamente 80% dependia do Sistema Único de Saúde. O tabagismo apresentou diferença entre sexo e idade. As etiologias presuntivas foram nefroesclerose hipertensiva 26,4%, nefropatia diabética 24,6%, causas desconhecidas/não diagnosticadas 19,9%, glomerulopatias 13,6% e outros 11,2%. A hipertensão arterial e o Diabetes Mellitus acometiam aproximadamente 30% dos pacientes, principalmente aqueles acima de 60 anos. O Índice de Massa Corporal não diferiu entre sexos, embora tenha diferido entre grupos etários e quando utilizados critérios de avaliação distintos. A média de circunferência da cintura de homens e mulheres foi, respectivamente, 90,5 cm e 88,0 cm. O perfil lipídico não diferiu entre às faixas etárias, porém, houve diferenças entre sexos. Os valores de albumina estiveram menores nas mulheres e em pacientes com idade superior a 60 anos. CONCLUSÃO: O estudo caracterizou os pacientes em hemodiálise no Brasil em 2010, podendo subsidiar novos estudos para acompanhamento de transições nutricionais e epidemiológicas da população.

INTRODUCTION: The Nutrition Committee of the Brazilian Society of Nephrology (SBN) held in 2010 the first Brazilian Nutrition Census in hemodialysis patients. Multicenter data contribute to clinical development and nutritional intervention. OBJECTIVE: To describe epidemiological and nutritional aspects of hemodialysis patients. METHOD: Cross-sectional study in 36 dialysis clinics and 2,622 randomly selected participants. Socio-demographical, clinical, biochemical and anthropometric records were collected. RESULTS: 60.45% of the patients lived in the Brazilian Southeast. 13.53% came from Northeast region, while 12.81% from South, 10.33% from Midwest and 2.86% from North regions. Approximately 58% were male and 63.1% were below 60 years old. 58.5% of patients were married or in cohabitation. Around 80% of them depended on the government Unified Health System. Smoking showed a difference between gender and age. Presumptive etiologies were Hypertensive Nephrosclerosis (26.4%), Diabetic Nephropathy (24.6%), unknown/undiagnosed causes (19.9%), Glomerulopathies (13.6%) and others (11.2%). Both Hypertension and Diabetes Mellitus affect approximately 30% of patients, especially over 60 years. Body Mass Index did not differ between genders, although it differed between age groups and when used different evaluation criteria. Men and women average waist circumference were respectively 90.5 and 88.0 cm. Lipid profile did not differ between age groups, but it did between genders. Albumin values were lower in women and in patients older than 60 years. CONCLUSION: This study characterized Brazilian hemodialysis patients in 2010, and may support further studies to monitor nutrition and epidemiological transitions of the population.

Síndrome nefrótica primária em adultos / Primary nephrotic syndrome in adults

O conceito e os critérios clínicos e laboratoriais para o diagnóstico da Síndrome Nefrótica (SN) são revisados neste artigo, assim como a definição de resposta ao seu tratamento. São abordadas as glomerulopatias de causa primariamente renal, particularmente o seu tratamento e prognóstico. Na fase inicial da SN a abordagem está centrada no diagnóstico e tratamento das complicações do estado nefrótico, muitas vezes graves e independentes da etiologia da SN, além da utilização de “medidas gerais” como restrição de sal, uso judicioso de diuréticos e de inibidores da enzima conversora e/ou bloqueadores do receptor da angiotensina. Procede-se o diagnóstico etiológico da doença, se de causa primária ou secundária. Nas glomerulopatias primárias, esse diagnóstico necessariamente dependerá da biópsia renal, a qual definirá qual o protocolo de “tratamento específico” de um ou mais imunossupressores a ser prescrito. Uma proporção significativa de pacientes pode não responder ao tratamento e permanecer com o estado nefrótico, e a decisão por “medidas gerais” e de nefroproteção em geral é a conduta mais adequada, pela baixa probabilidade de resposta e alto potencial de efeitos colaterais dos imunossupressores a longo prazo, como os corticosteróides, agentes citotóxicos e/ou inibidores da calcineurina. Futuramente o uso de drogas mais eficientes e com menos efeitos colaterais poderá ampliar as possibilidades de tratamento específico das glomerulopatias primárias.

Clinical and laboratorial criteria for the definition of Nephrotic Syndrome (NS) are reviewed in this article, as well as characterization of response to its treatment. Primary glomerulopathies are specifically described, particularly their treatment and prognosis. In the initial phase of NS, the approach is mainly focused in the diagnosis and treatment of complications of the nephrotic state, many times severe and independent of the etiology of NS, when general measures such as salt restriction, judicious use of diuretics and angiotensin-enzyme inhibitors and/or angiotensin-receptor blockers are prescribed. Then the etiology of NS is determined, if associated to a primary or a secondary cause. In primary glomerulopathies, this diagnosis relies on renal biopsy that will define a specific immunosuppressive protocol to be prescribed. A significative proportion of these patients could not respond to treatment and remain nephrotic, when to keep general measures and nephroprotection should be the best approach, because immunosuppressors such as corticosteroids, cytotoxic agents and calcineurin inhibitors have a small probability of response and high potential for toxicity in the long term. In the future, more efficient drugs with less side-effects should broaden the options of specific treatments for primary glomerulopathies.

Insuficiência renal aguda no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Acute renal failure in postoperative cardiac surgery

A insuficiência renal aguda no pós-operatório de cirurgia cardíaca, embora não seja freqüente,é considerada uma das mais importantes complicações, devido à alta mortalidade associada comessa condição, principalmente quando algum tipo de terapia de substituição renal se faz necessária.Vários fatores de risco têm sido identificados como significativos para o desenvolvimento dainsuficiência renal aguda, entre eles a idade avançada, a insuficiência renal prévia, o tempo decirculação extracorpórea e o tipo de cirurgia realizada. A etiologia é multifatorial, identificando-sefatores genéticos e aspectos relacionados com o procedimento cirúrgico. Uma vez estabelecida ainsuficiência renal aguda, medidas de suporte devem ser iniciadas, evitando perpetuar a lesãorenal. A terapia de substituição renal não deve ser postergada, sendo, até o momento, a únicaação terapêutica efetiva em termos de melhorar o prognóstico desses pacientes.

Although it is not a frequent complication, acute renal failure in postoperative cardiac surgerypatients is considered a major complication, due to high mortality associated with this clinicalcondition, especially when some form of renal replacement therapy is necessary. Several riskfactors have been identified as significant for the development of acute renal failure, such as oldage, previous renal disease, time of extracorporeal circulation and type of surgery. The etiologyis multifactorial, and genetic factors and aspects related to the surgical procedure can be identified.Once acute renal failure has been established, support measures should be initiated to preventthe development of renal damage. Renal replacement therapy should not be postponed, since,to date, it is the only effective therapeutic option to improve the prognostic of these patients.

Danos moleculares em pacientes urêmicos submetidos à hemodiálise / Molecular damage in uremic patients on hemodialysis

Os efeitos tóxicos decorrentes do estado urêmico e do tratamento através de hemodiálise vêmsendo sugeridos como responsáveis por danos no DNA em pacientes com insuficiência renal crônica.Dessa forma, muitos trabalhos têm desenvolvido marcadores capazes de identificar esses danosatravés da análise cromossômica, teste de micronúcleos, teste do cometa, teste eletroquímico e,mais recentemente, análise do DNA mitocondrial. Considerando que esses danos podem aumentara incidência de câncer, mais estudos devem continuar sendo desenvolvidos nesse sentido.

The toxic effects caused by the uremic state and hemodialysis have been suggested asbeing responsible for DNA damage in patients with chronic renal failure. Thus, many researchershave developed markers capable of identifying these damages using chromosome analysis,micronucleus test, comet assay, electrochemical test and, more recently, mitochondrial DNA analysis.Further studies must be undertaken, since these damages can increase the incidence of cancer.

Genes envolvidos no controle do desenvolvimento inicial do rim / Genes involved in the control of early kidney development

As doenças renais humanas são uns dos maiores problemas de saúde, e vários genes quecontrolam a nefrogênese estão associados com essas doenças. Os principais genes envolvidosno desenvolvimento inicial do rim são PAX2, EYA1, SIX1 E 2, SALL1, FOXC1, WT1, HOX11, e amaioria dos fatores transcricionais desses genes é importante na regulação do gene GDNF. Essesgenes interagem uns com os outros, formando uma espécie de rede genética. O estudo dessasinterações genéticas é essencial para o entendimento das bases moleculares das malformaçõesdo desenvolvimento renal, que é necessário para a prevenção e tratamento dessas desordens.

Renal human diseases are among the leading health problems and many genes that controlnephrogenesis are associated with these diseases. The main genes involved in early kidneydevelopment are PAX2, EYA1, SIX1 and 2, SALL1, FOXC1, WT1, HOX11, and the majority oftheir transcriptional factors are relevant to the regulation of GDNF. Those genes interact with oneanother to create a genetic network. The study of such genetic interactions is crucial forunderstanding the molecular basis of kidney development malformations, which is necessary forthe prevention and treatment of these disorders.

Principais malformações congênitas macroscópicas do trato urinário superior / Major macroscopic congenital malformations of the upper urinary tract

Praticamente um terço de todas as malformações congênitas é encontrado no sistemaurogenital. A grande maioria das anormalidades do trato urinário tem pouco efeito no feto dentro doútero. Mesmo malformações letais para os neonatos não comprometem os fetos, uma vez que aplacenta e a mãe administram a função hidrostática renal. As principais malformações do tratourogenital são: agenesia renal, persistência de lobação fetal, fusão renal ou rim em ferradura,duplicação de ureter, obstrução ureteral ou ectopia dos ureteres, rim supranumerário e rim ectópico.Em termos de clínica médica, as ferramentas mais usadas na investigação das malformações dotrato urinário são os exames de imagem. A identificação desses distúrbios é importante para amanutenção dos pacientes. Esta revisão busca descrever as principais malformações renais,contribuindo para o desenvolvimento da nefrogenética.

Almost 1/3 of all congenital malformations are found in the urogenital tract. Most urinary tractabnormalities have little impact on fetus development. Even newborn lethal malformations do notrepresent a difficulty for the fetus, since the placenta and the mother manage the renal hydrostaticfunction. Major urogenital tract anomalies are renal agenesia, persistent fetal lobation, horseshoekidney, ureteral duplication, ureteral obstruction or ectopic ureter, supernumerary kidney and ectopickidney. Imaging examinations are the most common tools used in the clinical investigation of urinarytract malformations. The identification of these disorders is important for patient maintenance. Thisreview reports the major renal anomalies, thus contributing to the development of nephrogenetics.

Insuficiência renal aguda por sulfadiazina: relato de caso / Acute renal failutre due to sulfadiazine: a case review

Sulfadiazina e pirimetamina são drogas importantes para o tratamento da toxoplasmose cerebral. Estamos descrevendo o caso de um paciente que desenvolveu insuficiência renal aguda por precipitação de cristais de sulfadiazina e formação de cálculos renais. O diagnóstico do quadro de insuficiência renal aguda foi clínico e laboratorial, sendo importante a presença de inúmeros cristais de sulfadiazina no exame comum de urina e de cálculos renais observados na ecografia abdominal...

Fatores associados à insuficiência renal aguda pós-transplante hepático / Factors associated to acute renal failure after hepatic transplant

Estudou-se a prevalência e os fatores de risco associados ao desenvolvimento de Insuficiência Renal aguda nos pacientes submetidos a transplante hepático no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de setembro/96 a setembro/98...

Doença renal e gestaçåo / Renal disease and pregnancy

Os autores avaliam retrospectivamente a relaçåo entre os parâmetros de funçåo renal e o peso dos recém-nascidos. De 40 gestantes com creatinina maior que 0,9mg/dl nåo encontrou-se relaçåo entre os níveis pressóricos diastólicos acima de 100 mmHg (p=0,58) ou com preteinúria de 24 horas significativa (p=0,3). No presente estudo, encontrou-se uma maior incidência de recém-nascidos pequenos para idade gestacional naquelas pacientes com creatinina superior a 1,3 mg/dl (p=0,0001)

Nefrotoxicidade induzida pela cisplatina: avaliaçäo da hemodinâmica glomerular / Nephrotoxicity induced by cisplatin: evaluation of glomerular hemodynamics

A utilizaçäo da cisplatina (CIS) no tratamento de câncer tem sido limitada pela alta incidência de nefrotoxicidade. Neste estudo, foi avaliado o efeito de dose única de CIS (6mg/Kg, ip), na microcirculaçäo renal, após quatro dias de administraçäo da droga em ratos Munich-Wistar euvolêmicos. A filtraçäo flomerular global (FG) e por néfrom (SNGFR) diminuíram em 70% e 40%, respectivamente (0,95 ñ 0,03vs 0,32 0,04ml/min e 29ñ3 vs 18 ñ 2nl/min, p < 0,05), sugerindo efeito predominante da CIS sobre os néfrons justamedulares. A finçäo glomerular foi afetada em decorrência da reduçäo, tanto no fluxo plasmático glomerular (QA), 106ñ9 vs 61ñ6nl/min, p < 0,05, como da pressäo hidráulica do capilar flomerular (Pcg), 46 ñ 1 vs 41ñ1mmHg, p < 0,05. Estas reduçöes foram conseqüentes ao aumento das resistências arteriolares, RA (2,5ñ0,2 vs 4,7ñ0,5 x 10**10dyn.s.cm-5, p < 0,05) e Re (1,3ñ0,1 vs 2,3 ñ 0,3 x 10**dyn.s.cm-5, p<0,05). A pressäo hidrálica tubular näo se alterou, sugerindo que a obstruçäo tubular näo é mecanismo significante nesta fisiopatogênese. O coeficiente de ultrafiltraçäo glomerular (Kf), apesar de diminuir -30%, näo alcançou níveis de significância. Portanto, a CIS afeta a hemodinâmica glomerular, principalmente por reduzir o QA e a PCG, com elevaçiao das resistências, determinando, conseqüentemente, reduçäo da SNGFR. Entretanto, näo podemos afastar totalmente a reduçäo do Kf como fator adicional nesta nefrotoxicidade

Transplante renal e gravidez / Renal transplantation and pregnancy

A gravidez após transplante renal deve ser considerada de alto risco. Apesar disso, os riscos näo devem ser supervalorizados, já que um dos objetivos da cirurgia é devolver uma boa qualidade de vida às pacientes. Deve ser oferecido à mulher transplantada que já tenha filhos, ou que näo deseje tê-los, métodos eficazes de anticoncepçäo e esterilizaçäo. As mulheres que desejem engravidar deve ser recomendado um período de espera de um ano para doador vivo relacionado e dois anos para cadáver. Säo indicativos de bom prognóstico creatinina menor ou igual a 1,5 mg%, ausência de hipertensäo ou proteinúria e necessidade de prednisona menor ou igual a 15 mg/dia e azitioprina de 2 mg/dia. Atençäo deve ser dada à funçäo renal, desenvolvimento de hipertensäo induzida pela gravidez, anemia e infecçöes

Ciclosporina e rim / Cyclosporin and kidney

Revisam-se aspectos farmacológicos, nefrotóxicos, imunológicos e clínicos da ciclosporina-A. Esta droga, em uso clínico há oito anos, isoladamente ou em associaçäo com os glicocorticóides, melhorou significativamente o resultado do transplante renal e viabilizou o transplante cardíaco e hepático. Seu uso, em condiçöes clínicas em que haja envolvimento da resposta imune, está sendo avaliado; embora os dados iniciais sejam encorajadores, säo necessários que sejam realizados protocolos clínicos bem conduzidos antes que seu uso se generalize. A nefrotoxicidade é seu principal efeito colateral e expressa-se por reduçäo da filtraçäo glomerular. A despeito do custo elevado da droga, seu uso deve ser considerado nos transplantes renais quando estejam presentes fatores de risco relevantes para o sucesso do transplante